医療費が高額になったとき
（1）高額療養費の支給
入院などにより1か月の医療費の自己負担額が一定の額（高額療養費算定基準額）を超えたときは、超えた分が高額療養費として支給されます。
また、同一の月に同一の医療機関等（医科と歯科、入院と外来はそれぞれ別個の取扱いとなります。）から受けた診療について、高額療養費が支給されても、なお残る自己負担額が1件につき25,000円（上位所得者(※)及びその被扶養者にあっては、50,000円）を超える場合は、その超えた額が一部負担金払戻金（被扶養者の場合は家族療養費附加金）として支給されます。
なお、高額療養費は、原則として、医療機関からの診療（調剤）報酬明細書（レセプト）に基づき共済組合で計算をして自動給付をしていますので、請求の必要はありません。
※ 上位所得者とは、標準報酬月額530,000円以上の組合員のことです。
平成27年10月から掛金や給付額の算定基礎が変わりました。
高額療養費算定基準額
| 区分 | 高額療養費算定基準額 |
|---|---|
| 標準報酬月額83万円以上 | 252,600円＋(医療費－842,000円)×１％ [140,100円]※1 |
| 標準報酬月額53万円以上79万円以下 | 167,400円＋(医療費－558,000円)×１％ [93,000円] ※1 |
| 標準報酬月額28万円以上50万円以下 | 80,100円＋(医療費－267,000円)×１％ [44,400円] ※1 |
| 標準報酬月額26万円以下 | 57,600円 [44,400円] ※1 |
| 低所得者(市町村民税非課税者等)※2 | 35,400円 [24,600円] ※1 |
※1 [ ]内の額は、高額療養費多数回該当の場合（過去12か月以内に3回以上高額療養費に該当したときの4回目から）に適用されます。
※2 低所得者は、療養のあった月の属する年度（当該療養のあった月が4月～7月の場合にあっては前年度）分の地方税法の規定による市町村民税が課されない者又は療養のあった月において、生活保護法に定める要保護者であって、高額療養費の低所得者の特例を受けることにより生活保護法の被保護者とならずに済む者です。
【支給事例1】
70歳未満の組合員（標準報酬月額34万円）が入院し、医療費が100万円かかった場合
※一部負担金払戻金は百円未満切捨のため端数の30円が上乗せされています。
| 区分 | 高額療養費算定基準額 | ||
|---|---|---|---|
| 外来（個人ごと） | 入院を含めた世帯全体 | ||
| 現役並み所得者 | 標準報酬月額83万円以上 | 252,600円＋（医療費－842,000円）×1％ [多数回140,100円]※3 |
|
| 標準報酬月額53万円以上79万円以下 | 167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ [多数回93,000円]※3 |
||
| 標準報酬月額28万円以上50万円以下 | 80,100円＋（医療費－267,000円）×1％ [多数回44,400円]※3 |
||
| 一般 | 標準報酬月額26万円以下 | 18,000円 <年間上限144,000円> |
57,600円 [多数回44,400円]※3 |
| 低所得者 | 低所得者II※1 | 8,000円 | 24,600円 |
| 低所得者I※2 | 15,000円 | ||
※1 低所得者IIの区分は、組合員が市町村民税非課税者等である場合に適用されます。
※2 低所得者Iの区分は、組合員及びすべての被扶養者の所得が一定の基準に満たない場合に適用されます。
※3 [ ]内の額は、高額療養費多数回該当の場合（過去12か月以内に3回以上高額療養費に該当したときの4回目から）に適用されます。
【支給事例2】
70歳以上の被扶養者（一般区分）が入院し、医療費が100万円かかった場合
※ 平成20年度から平成25年度の間に70歳に到達した方は、特例で１割に負担軽減されています。
なお、負担軽減している1割相当額は、公費と共済組合で負担しています。
高額療養費の特例
○同一の世帯で同一の月に支払ったものが2件以上あるとき（世帯合算）
1人の1か月分の自己負担額では高額療養費の支給対象にならなくても、同一の世帯で同一の月に、それぞれ1つの病院に支払ったものが2件以上あるときには、それらを合算して高額療養費算定基準額を超えた分が高額療養費として支給されます（70歳未満の方は自己負担額が21,000円以上のもののみ合算されます）。
また、高額療養費が支給されても、なお残る自己負担額が50,000円（上位所得者及びその被扶養者にあっては、100,000円）を超えたときは、その超えた額が一部負担金払戻金（被扶養者の場合は家族療養費附加金）として支給されます。
【支給事例3】
70歳未満の組合員Ａ（標準報酬月額34万円）が入院し、医療費が100万円かかり、同月に70歳未満の被扶養者Ｂが外来で6万円と20万円の医療費がかかった場合
※一部負担金払戻金は百円未満切捨のため端数の30円が上乗せされています。
○長期にわたり高額な治療を継続する必要があるとき（特定疾病）
人工透析が必要な慢性腎不全や血友病、血液製剤に起因するHIV感染の診療を受け、共済組合の認定を受けたときは、1か月の高額療養費算定基準額が10,000円（人工透析が必要な慢性腎不全の者のうち70歳未満の上位所得者は20,000円）になり、それを超えた分が高額療養費として支給されます。
※共済組合の認定が必要となりますので、具体の手続きについては、支部にお問い合わせください。
高額療養費の現物給付
高額療養費は、原則として事後的に支給（償還払い）されるものですが、窓口での支払いが高額になることが想定される場合は、あらかじめ高額療養費算定基準額の適用区分等を証明する証（限度額適用認定証）の交付を受け、医療機関の窓口で提示することにより、自己負担額が高額療養費算定基準額を超える場合は、窓口での支払いを高額療養費算定基準額までとすることができます。この場合、高額療養費は、共済組合が医療機関へ支払います。また、マイナ保険証があれば限度額適用認定証がなくても限度額を超える支払いが免除されます。
※共済組合から限度額適用認定証の交付を受ける必要がありますので、具体の手続きについては、支部にお問い合わせください。
（2）高額介護合算療養費の支給
医療費と介護費用が高額になった世帯の負担を軽減するため、医療保険の自己負担額と介護保険の利用者負担額の年間（前年の8月1日からその年の7月31日までの1年間）合計額が、一定の額（介護合算算定基準額）に支給基準額※1を加えた額を超えたときに、組合員からの請求に基づき、高額介護合算療養費が支給されます。
支給額は、介護合算算定基準額を超えた額に、医療保険と介護保険の自己負担額の比率に応じた率（按分率）を乗じた額となります。
なお、介護保険に係る分については、介護保険者（市区町村）から支給されます。
| 区分 | 介護合算算定基準額 | |||
|---|---|---|---|---|
| 医療保険+介護保険 （70歳から74歳のみの世帯） |
医療保険+介護保険 （70歳未満を含む世帯） |
|||
| 標準報酬月額83万円以上 | 2,120,000円 | |||
| 標準報酬月額53万円以上79万円以下 | 1,410,000円 | |||
| 標準報酬月額28万円以上50万円以下 | 670,000円 | |||
| 標準報酬月額26万円以下 | 560,000円 | 600,000円 | ||
| 低所得者 | 低所得者II※2 | 310,000円 | 340,000円 | |
| 低所得者I※3 | 190,000円 | |||
※1 支給基準額は500円です。
※2 低所得者IIの区分は、組合員が市町村民税非課税者等である場合に適用されます。
※3 低所得者Iの区分は、組合員及びすべての被扶養者の所得が一定の基準に満たない場合に適用されます。
